La défécation des obèses: un problème méconnu et négligé en santé publique

 

Par Georges Yang

Tous ceux et celles qui sont de poids normal ne peuvent imaginer les difficultés qu’éprouvent les personnes très corpulentes pour aller aux toilettes. Contraintes mécaniques certes du fait de la surcharge pondérale et des difficultés de mouvements, mais aussi risque accru de contamination par des bactéries présentes dans les matières fécales, plus particulièrement au niveau urinaire pour les femmes. Et comme de nombreux obèses sont aussi souvent diabétiques, donc plus sensibles aux infections, on ne peut que craindre des pathologies spécifiques de la défécation pour ces individus.

Notre Ministre de la Santé, si prolixe sur une grippe qui n’eut d’autres conséquences fâcheuses que financières sur la nation ne s’est en revanche pas exprimée sur ce problème de santé publique qui touche potentiellement plus d’un million de grands obèses et pourrait atteindre les 5 millions de personnes si l’on tient compte de tous ceux qui ont une forte corpulence et peuvent un jour être concernés.

Commençons par une analyse de la structure et de la taille des lieux d’aisance.

En France et dans les pays occidentaux du moins, la majorité des toilettes est composée d’un siège assez bas de taille standard totalement inadapté à la surface et à la masse du postérieur des obèses. Les toilettes dites « à la turque » sont plus compatibles avec la surcharge pondérale à condition d’être placées dans un endroit pas trop large mais suffisamment étroit pour pouvoir placer le long de chaque mur une barre oblique suffisamment résistante pour faciliter le redressement après l’acte par une action conjointe demandant une contraction synergique des quadriceps et des muscles suraux.

Ensuite, le plus important consiste en la manière de s’essuyer. La mode orientale consistant à utiliser un petit jet d’eau dirigé vers les parties intimes serait cependant idéale pour les personnes trop grosses. Hélas, cette pratique n’est pas entrée dans les mœurs de nos compatriotes non musulmans. L’immense majorité utilise des toilettes standard, les cuvettes adaptées coutant « la peau du cul ».

Et là pour introduire la main et le papier, c’est tout un problème. D’où la tentation de passer par devant, c’est-à-dire l’entrecuisse. Si cela n’est que peu préjudiciable pour l’individu de sexe masculin, (risque légèrement accru de contamination du méat urinaire par un papier ou une main souillée de selles), cela peut s’avérer tragique pour une femme obèse. D’autant que l’obésité est souvent associée, outre le diabète qui favorise les infections, à des problèmes articulaires au niveau des hanches et des genoux, diminuant la mobilité de la malade. Et puis, si la situation n’est pas dramatique en cas de matières solides et relativement sèches, l’affaire se complique des que les selles deviennent franchement liquides.

On retrouve tout juste sur des catalogues spécialisés dans le handicap, des planches écarte-fesses et autres gadgets et des cuvettes adaptées. Certains adipeux pensent résoudre le problème en s’asseyant tête-bêche, au risque de souiller l’extérieur de la cuvette s’ils visent mal. Bref, l’obèse n’est pas vraiment aidé dans sa défécation.

Le mouvement, arrière-avant, pour s’essuyer peut entrainer une contamination vaginale par des bactéries contenues dans les matières fécales, essentiellement des Coli ou entérocoques. Et, une fois en contact avec la vulve, ces germes dont le tropisme est grand pour les voies urinaires, peuvent remonter de façon rétrograde et entrainer des infections dont certaines se montreront résistantes à la longue aux traitements antibiotiques et antiseptiques urinaires, sans oublier les contaminations génitales, voire rénales par voie ascendante. Et puis, quand on s’essuie mal, tant pour un homme que pour une femme, les résidus de matière fécale entre les globes fessiers peuvent faciliter à la longue l’apparition de macérations, de fissures, d’intertrigos et de mycoses dont le candida albicans, très fréquent chez les diabétiques.

Au milieu des années 70, un auteur, David Werner, d’ailleurs aussi excellent dessinateur avait déjà soulevé le problème dans un livre destiné plus particulièrement aux populations du Tiers-Monde, initialement aux Guatémaltèques. L’ouvrage « Where there is no Doctor », traduit désormais en plusieurs langues est devenu un best-seller de la littérature médicale outremer. Des dessins explicites montrent comment une femme accroupie doit utiliser des reliquats d’épis de maïs (nourriture de base en Amérique Centrale) pour s’essuyer toujours dans un mouvement d’avant vers l’arrière, c’est-à-dire de la vulve vers l’anus et non l’inverse. Ce qui reconnaissons-le, autorise un autre regard sur les civilisations amérindiennes.

On peut extrapoler le mouvement avec du papier-toilettes, bien que la position assisse sur une cuvette ne le facilite pas. Il faut noter que la littérature médicale ne s’étend par outre mesure sur le thème. Quel est l’étudiant en médecine, capable de proposer ce sujet pour une thèse à un mandarin d’université ?

Guy Carlier en parle et pour cause, avec autodérision dans son livre « du cœur au ventre », mais il n’est pas médecin, seulement simple usager des lieux. Son interrogation sur la longueur du bras, reprend avec ironie le questionnement que beaucoup se posent.

Il est cependant très facile pour un généraliste exerçant en France d’expliquer « le geste qui sauve », ou qui du moins protège, à une patiente obèse. Or, très peu de praticiens le font. Il existe d’une part ceux qui sont surchargés par la paperasse, les contraintes administratives, les arrêts de maladie et autres certificats devenus une véritable plaie du métier. Mais il existe aussi hélas, une catégorie de professionnels de la santé qui pratique l’abattage, quasiment montre en main et qui ne prend pas le temps d’expliquer l’essentiel en peu de mots. La BMW et la construction d’une piscine décente demandent de ne pas passer plus d’un quart d’heure par patient et ce n’est pas les 22, voire 23 euros par consultation qui peuvent inciter au colloque singulier prolongé.

Mais, penserez-vous, les spécialistes se permettent des tarifs plus élevés et souvent le droit au dépassement du plafond de la Sécurité Sociale. Alors que ne le font-ils pas ? Et là, les patients ont une grande part de responsabilité, qui voient l’endocrinologue, le diabétologue, l’urologue, comme des omniscients qui se doivent de demander des dosages hormonaux, des courbes de poids et des analyses d’urine avec si possible culture et antibiogramme avant de vous laisser ouvrir une seconde fois le bec. Le spécialiste auréolé de sa superbe et de son diplôme en quatre ans après le cursus ordinaire, se la rejoue souvent médecin de Molière et veut impressionner le client. Or, on ne peut captiver un patient avec des histoires de pipi caca et de papier-toilette. Il faut utiliser du vocabulaire choisi et des examens couteux effectués au laboratoire.

Les histoires de torche-cul, c’est tout juste bon pour les admirateurs de Rabelais et consort. « Défécation sans conscience n’est que ruine de l’anus », pourrait-on cependant déclarer.

Il est de la médecine, comme de tous les autres métiers en contact avec le public. En dehors d’indispensables connaissances techniques qui sont un pré requis à l’exercice de la profession, il faut du bon sens et le désir de communiquer avec l’autre. Certains ont hélas perdu ce sens du contact direct avec le patient.

La morale de cet article peut finalement se résumer en une seule phrase :

« Obèses de tous les pays, prenez soins de vos fesses », sinon il vous en cuira !

 

Cuisine et sexe: les nouveaux interdits américains

Cuisine et sexe: les nouveaux interdits américains

par Jonathan Weiss, Professeur émérite, écrivain

Le Monde 23.03.09

Depuis les années 1950, la façon dont les Américains appréhendent la cuisine et le sexe a changé. C'est le sujet d'un article de Mary Eberstadt du Hoover Institution, intitulé "Is Food the New Sex ?"

Depuis soixante ans, écrit-elle, il y a eu un renversement dans le rapport entre la morale et la nourriture et le sexe. Là où l'acte de manger et ce qu'on mangeait étaient moralement neutres, cet acte est devenu aujourd'hui lourd de signification morale. Et là où l'acte sexuel s'entourait de nombreux interdits, cet acte est devenu aujourd'hui libre de presque toute portée morale.

Dans les années 1950, ce qu'on mangeait relevait du goût ; aujourd'hui, on applique à ce qu'on mange l'impératif catégorique de Kant : en mangeant j'agis selon des principes que je considère applicables à tout être humain, car ces principes relèvent du bien et du mal. Par contre mon comportement sexuel est libre de cet impératif catégorique, car, dans ma vie sexuelle, j'agis selon mes propres désirs, sans les transformer en principes universels ; j'admets donc une variété de comportements sans y attacher aucun opprobre.

Les habitudes culinaires des Américains ont certes beaucoup changé. Il y a soixante ans on mangeait les steaks, le veau, les plats riches et la crème fouettée. Mis à part quelques aliments condamnés par notre tradition culinaire (le cheval, le lapin), l'Américain était plus ou moins omnivore.

Le changement le plus remarquable dans la cuisine américaine n'est pas dans la nouvelle variété des aliments, mais dans la valeur que la société attache à ce qu'elle mange. Les matières grasses sont à proscrire ; on dira d'un yaourt qu'il est fat free, le mot free étant chargé de sens moral. En ce qui concerne la viande, la situation relève d'une hiérarchie complexe, surtout chez les végétariens. Ainsi par exemple manger de la viande rouge est moins moral que manger du poulet ou du poisson, le comportement le plus moral étant de ne manger aucune chair d'animal ni de poisson. Quand un végétarien proclame que la viande rouge n'est pas bonne pour la santé, ce n'est pas parce qu'il en a fait une analyse nutritive, mais parce que la viande, qui provient d'un acte violent (l'abattage d'un animal) est impure en soi.

Michelle Obama va planter un potager sur la pelouse de la maison blanche, pour avoir, dit-elle, des légumes frais à table, mais les Américains verront son geste comme un geste patriotique. Le PDG du yaourt bio Stonyfield Farm déclare qu'il ne veut pas seulement vendre son produit mais "changer le monde". S'il est peu probable que les activistes et les végétariens réussissent à interdire le foie gras et le veau, ils ont déjà réussi à imposer un système de valeurs qui est en train de pénétrer la société américaine. Manger n'est plus simplement se faire plaisir ; ce que je mange reflète mes valeurs morales.

Par contre, dans le domaine de la sexualité, les valeurs morales sont de plus en plus absentes. Il y a cinquante ans la religion avaient imposé au comportement sexuel une distinction entre le bien et le mal. L'homosexualité était condamnée comme étant un acte impur, mais même au sein de l'hétérosexualité certains comportements étaient inacceptables. L'association entre sexualité et religion avait comme conséquence l'interdiction de l'avortement, mais aussi la prohibition de la vente des contraceptifs. Aucun acte ne relevait d'autant d'interdits que l'acte sexuel.

Il serait sans doute exagéré de dire que l'acte sexuel aujourd'hui n'implique plus aucune valeur morale, mais l'Amérique est moins puritaine que par le passé. Le scandale Clinton-Monica Lewinsky a marqué la fin d'une ère. Les sondages de l'époque révèlent que le peuple américain se souciait peu, dans sa très grande majorité, de la vie sexuelle de son président. Clinton avait une cote de popularité entre 58 et 72 pour cent pendant toute la période du scandale, et 42 pour cent seulement des Américains approuvaient la procédure de destitution. En d'autres termes, le public refusait d'appliquer au comportement sexuel de son président l'impératif catégorique de Kant.

Si les Américains sont devenus (presque) aussi libres dans leur attitude envers le sexe que les Français, dans le domaine culinaire les Français se rapprochent (un peu) des Américains. Les végétariens sont moins nombreux en France qu'aux Etats-Unis, et les traditions culinaires plus tenaces. Mais la popularité des produits bio en France témoigne d'un changement. Comme les Américains, les Français aiment avoir la conscience tranquille en mangeant. Ils digèrent mieux un poulet élevé en plein air, non pas parce qu'il est plus facile à digérer mais parce qu'en le mangeant on croit bien faire.

Si nos deux sociétés évoluent vers une métaphysique de la nourriture et vers une neutralisation morale des actes sexuels, c'est que certains facteurs, tels que l'abondance de la nourriture et la contraception, le permettent. Sans doute, dans cinquante ans, nos attitudes ne seront plus les mêmes.

Libre disposition de son corps

Les juristes ont débattu depuis fort longtemps de la possibilité pour chaque individu de disposer librement de son corps et de ses éléments. Si l’assimilation du corps à une simple chose dont d’individu serait propriétaire apparaît peu admissible, la progression contemporaine de l’idée d’autonomie de la personne est néanmoins incontestable. La reconnaissance juridique de la procréation artificielle, du don d’organes, ou du respect de l’identité sexuelle des individus constituent autant d’évolutions récentes. Mais les complexes relations qu’entretiennent droit et corps laissent encore ouvertes de nombreuses questions telles que la reconnaissance du suicide, la légalisation ou la prohibition de l’euthanasie, l’acceptation des pratiques sadomasochistes, ou même la possibilité de se livrer à la prostitution… Le juriste se trouve ici confronté à des problèmes qui dépassent singulièrement l’élaboration normative, mais qui renvoient également à la morale, à la protection de la santé, et aux conceptions de l’ordre social. Ces différentes exigences ne permettent en effet pas d’utiliser son corps comme moyen pour atteindre n’importe quelle fin.

Le Professeur Jean-Michel Poughon avait consacré une séance de son cours de philosophie du droit en D.E.A. (à l'époque) d'histoire du droit à la question de savoir si l'individu est propriétaire de son corps.

Nous lisons le professeur Poughon.

infans conceptus pro nato habetur

Quotidien du médecin, 18 janv. 2008

Le droit de la famille n'en finit plus de (se ?) nourrir (de) la rubrique des faits divers ! Et comme toujours en la matière, les pays anglo-saxons sont le plus souvent à la pointe de l'actualité, nous laissant entrevoir un futur possible aux accents d'une dangereuse réalité (V. P. Murat, Droit de la famille 2030 : Dr. famille 2008, repère 1). L'histoire débute aux États-Unis en 1990 avec le mariage d'un couple qui ne parvient pas à avoir d'enfants et qui recourt à la procréation médicale assistée. Par fécondation in vitro, plusieurs embryons sont créés en juin 2001 mais les deux tentatives d'implantation des embryons échouent. Au décès du mari un mois plus tard, restent deux embryons congelés. En juin 2002, la veuve décide d'une grossesse en « utilisant » ces embryons congelés. Un enfant naît dont le lien de filiation est établi à l'égard des deux parents. Confrontée à des difficultés financières, la mère effectue une demande de versement auprès de l'assurance sociale de son mari, à son profit et à celui de l'enfant. Les services sociaux opposent un refus arguant du fait que la loi ne considère comme héritiers que les enfants conçus avant le décès du père. Se pose alors la question de savoir si la date de conception de l'embryon est celle de la fécondation in vitro ou bien seulement celle du début de la grossesse de la mère. À cette question, la Cour suprême de l'Arkansas refuse de répondre estimant que c'est au Parlement de l'État de se prononcer. La Cour souligne cependant le vide législatif en la matière, aucun texte ne prévoyant explicitement de « permettre à un enfant créé par fécondation in vitro et implanté après le décès du père d'hériter ».

L'application classique de la maxime infans conceptus pro nato habetur, quoties de commodies ejus agitur, dont l'arrêt Héranval demeure l'exemple traditionnel, conduirait ici à tenir pour né un embryon congelé parce qu'il irait de son avantage de le faire bénéficier d'un droit patrimonial. Alors certes, le législateur français a pris soin d'écarter en 1994 comme en 2004, la poursuite d'une procréation médicale assistée post mortem. Le fait divers américain ne doit toutefois pas manquer d'inviter à la prudence ceux qui réfléchissent à la loi bioéthique de demain et qui seraient tentés d'admettre, en 2009 au nom d'une certaine mondialisation du droit de la famille, une technique qui devient périlleuse si elle peut être utilisée post mortem (V. déjà, pour un couple séparé, CEDH, 7 mars 2006, Evans c/ Royaume-Uni).

Le péril est d'autant plus important que dans le même temps, on apprend d'une part qu'au Royaume-Uni, près de 1 200 000 embryons n'ont pas été utilisés sur les 2 137 924 créés dans le cadre d'un processus de procréation médicale assistée entre 1991 et 2005 et d'autre part, que la société californienne Stemagen a annoncé, le jeudi 17 janvier dernier, avoir créé cinq blastocystes (embryons âgés de cinq à sept jours) humains par clonage à partir de cellules de peau d'adultes et de vingt-cinq ovocytes prélevés sur des donneuses.

Ce sont donc des millions d'embryons congelés dans le monde qui pourraient être bénéficiaires de la maxime infans conceptus (à condition rappelons le, qu'ils finissent par naître vivants et viables). Il est toujours particulièrement intéressant de constater l'utilisation de techniques juridiques (ici une fiction) à des fins qui ne pouvaient être imaginées par ceux qui ont conçu ces techniques. On notera que jusqu'à une date récente, la médecine ne permettait pas une détermination scientifique de la date de la conception et que cette détermination demeure encore parfois aujourd'hui quelque peu approximative. C'est la raison d'être de l'article 311 du Code civil, dont la rédaction est bien évidemment antérieure aux prouesses de la procréation médicale assistée et qui énonce que l'enfant est présumé avoir été conçu pendant la période qui s'étend du trois centième au quatre-vingtième jour, inclusivement, avant la date de la naissance. La présomption contenue dans le texte qui demeure simple, pourrait être ainsi balayée en cas de procréation médicale assistée : on retrouve l'inadaptation souvent dénoncée du droit commun de la filiation en matière de PMA. La date de la conception, scientifiquement établie si la procréation n'est pas naturelle, pourrait alors devenir le point de départ de la maxime infans conceptus.

Au-delà des principes du droit de la filiation, au-delà des valeurs et des symboles, ce sont les aspects techniques patrimoniaux et plus particulièrement successoraux qui sont aussi en jeu. Imaginons que l'ensemble des embryons non utilisés lors du décès du père puisse potentiellement être utilisé par la mère pour mener à terme une grossesse et ce sont toutes les liquidations de successions qui sont désormais soumises à une condition potestative. Sauf à exiger de la mère une renonciation à la possibilité de recourir à une PMA post mortem (renonciation à un droit subjectif ?) ou bien encore à requérir la production lors du règlement de la succession d'un extrait des registres des PMA attestant l'absence d'héritiers potentiels du défunt (une sorte de conservation des hypothèques pour embryons congelés...), la pratique notariale devrait alors appliquer un principe de précaution face à ce qui deviendrait un « risque procréatif ». Car à n'en pas douter, si la procréation post mortem devient une réalité en France, la date de la conception devra être retenue pour l'application de la maxime infans conceptus, en fonction bien évidemment de l'intérêt supérieur de l'enfant !

La bioéthique dans la perspective de la philosophie du droit

Francesco D'Agostino, La bioéthique dans la perspective de la philosophie du droit, PU Laval, 2005

Née pour répondre à un malaise, ressenti de manière croissante par tous ceux qui se rendent compte du caractère fortement invasif de la biomédecine et de la biotechnologie modernes, la bioéthique est rapidement devenue à son tour le signe d'un malaise qui est à la source d'âpres controverses tant pratiques que théoriques. Un malaise qui ne fait que croître à mesure qu'augmentent les questions casuistiques dont s'occupent les bioéthiciens, au point de rendre quasi nécessaire et décisive l'intervention des juristes et des politiques dans leurs débats.

La bioéthique a sa logique et elle a besoin d'un raisonnement logiquement cohérent, mais elle possède avant tout un cœur qui est l'idée que la vie soit à la fois l'horizon de notre expérience et l'horizon de notre perception du bien. C'est uniquement à partir de cette idée (dans laquelle ontologie et axiologie s'entremêlent et s'intègrent) qu'il est possible d'écrire des mots de bioéthique qui s'ouvrent à l'espérance et à ce qui a du sens.

Francesco D'Agostino (Rome, 1946) est l'actuel président du Comité national de bioéthique d'Italie.Il est professeur de philosophie du droit à la Faculté de droit de l'Université de Rome " Tor Vergata " et professeur de Philosophia et Theologia Juris à l'Institutum Utriusque Juris de l'Université pontificale du Latran.

Membre de l'Académie pontificale pour la vie et membre du Conseil scientifique de l'Institut de l'encyclopédie italienne.

Il est codirecteur de la collection de philosophie du droit " Recta Ratio " (Giappichelli, Turin) et codirecteur de la revue Rivista Internazionale di Filosofia del Diritto (Giuffrè, Milan).